Πώς γίνεται η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει γίνει μια ώριμη χειρουργική τεχνική, η οποία γίνεται αποδεκτή από την πλειονότητα των ασθενών με χαρακτηριστικά λιγότερο τραύμα, λιγότερο πόνο και ταχεία ανάρρωση.

(1) Ενδείξεις

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3 εκ.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) Σχετικές αντενδείξεις

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) Απόλυτη αντένδειξη

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0.5cm (μέτρηση με υπερήχους).

Συνοδεύεται από αιμορραγικές παθήσεις και δυσλειτουργία πήξης.

Αυτοί με ατελή λειτουργία σημαντικών οργάνων, δύσκολα ανεκτή επέμβαση και αναισθησία και εκείνοι με καρδιακό βηματοδότη (απαγορεύεται η ηλεκτροπηξία και η ηλεκτροκαυτηρίαση).

Η γενική κατάσταση είναι κακή, δεν είναι κατάλληλο για επέμβαση ή ο ασθενής είναι ηλικιωμένος, δεν υπάρχει ισχυρή ένδειξη χολοκυστεκτομής, διαφραγματοκήλης.

Το εύρος των ενδείξεων για τη λαπαροσκοπική χειρουργική διευρύνεται με την ανάπτυξη της τεχνολογίας. Ορισμένες ασθένειες που αρχικά αποτελούσαν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση έχουν επίσης δοκιμαστεί να ολοκληρωθούν με λαπαροσκόπηση. Εάν η δευτεροπαθής χολοχολιθίαση έχει επιλυθεί εν μέρει με λαπαροσκοπική χειρουργική. Μετά την απόκτηση της απαραίτητης εμπειρίας, περισσότερες ασθένειες μπορούν να αντιμετωπιστούν με λαπαροσκοπική χειρουργική.

(4) Χειρουργική επέμβαση

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

Ο χειριστής και ο πρώτος βοηθός κρατούν ο καθένας υφασμάτινη πένσα για να σηκώσει το κοιλιακό τοίχωμα και από τις δύο πλευρές του ομφάλιου βόθρου. Ο χειριστής κράτησε τη βελόνα του πνευμοπεριτόναιου (βελόνα Veress) με τον αντίχειρα και τον δείκτη του δεξιού χεριού του, άσκησε δύναμη στον καρπό του και κάρφωσε στην κοιλιακή κοιλότητα κάθετα ή ελαφρώς λοξά στην πυελική κοιλότητα.

Κατά τη διαδικασία της παρακέντησης, όταν η βελόνα διαπερνά την περιτονία και το περιτόναιο, υπάρχει μια αίσθηση διάσπασης δύο φορές. Κρίνετε εάν το άκρο της βελόνας έχει εισέλθει στην κοιλιακή κοιλότητα. Μπορεί να συνδεθεί μια σύριγγα με φυσιολογικό ορό. Όταν το άκρο της βελόνας βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα, δείχνει αρνητική πίεση. Συνδέστε το μηχάνημα πνευμοπεριτοναίου. Εάν η πίεση φουσκώματος δεν υπερβαίνει τα 1,73 kpa, υποδηλώνει ότι η βελόνα του πνευμοπεριτόναιου βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Μην φουσκώνετε πολύ γρήγορα στην αρχή. Χρησιμοποιήστε φούσκωμα χαμηλής ροής, 1 2L ανά λεπτό.

At the same time, observe the intraperitoneal pressure on the pneumoperitoneum machine. The pressure during inflation should not exceed 1.73kpa. If it is too high, it indicates that the position of the pneumoperitoneum needle is incorrect, the anesthesia is too shallow and the muscle is not loose enough. Appropriate adjustment should be made. When the abdomen begins to bulge and the liver dullness boundary disappears, it can be changed to high flow automatic inflation until the predetermined value (1.73 2.00kpa) is reached. At this time, the inflation is 3 4L, the patient's abdomen is completely bulged, and the operation can be started.

Lift the abdominal wall with towel pliers at the umbilical pneumoperitoneum needle and puncture with 10mm trocar. The first puncture has a certain "blindness", which is a more dangerous step in laparoscopy. Be extra careful. Rotate the trocar slowly and enter the needle evenly. When entering the abdominal cavity, there is a feeling that the resistance disappears suddenly. Open the closed air valve and gas escapes. This is the success of puncture. Connect the pneumoperitoneum machine to maintain constant pressure in the abdominal cavity. Then put the laparoscope in and puncture at each point under the monitoring of the laparoscope.

Γενικά, τρυπήστε 2 cm κάτω από τη διαδικασία xiphoid και βάλτε περίβλημα 10 mm για γάντζο εκκένωσης, σφιγκτήρα και άλλα όργανα. Τρυπήστε 2 cm κάτω από το πλευρικό άκρο της δεξιάς μεσαίας γραμμής της κλείδας ή 2 cm κάτω από το εξωτερικό άκρο του ορθού κοιλιακού και το πλευρικό άκρο του μετώπου της μασχάλης με trocar 5 mm αντίστοιχα για να τοποθετήσετε τη λαβίδα σταθερής σύλληψης στη συσκευή καταιονισμού και στη χοληδόχο κύστη. Αυτή τη στιγμή έχει ολοκληρωθεί το τεχνητό πνευμοπεριτόναιο και οι προετοιμασίες.

Λόγω της κατασκευής του πνευμοπεριτόναιου και της πρώτης παρακέντησης τροκάρ, τα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία και τα έντερα στην κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να τραυματιστούν κατά λάθος και δεν είναι εύκολο να εντοπιστούν κατά την επέμβαση. Πρόσφατα, πολλοί άνθρωποι έκαναν ένα μικρό άνοιγμα στον ομφαλό για να βρουν το περιτόναιο και να βάλουν απευθείας το τροκάρ στην κοιλιακή κοιλότητα για φούσκωμα. Μετά την επιτυχή κατασκευή του πνευμοπεριτόναιου ξεκίνησε η επέμβαση.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

Εάν η πέτρα είναι πολύ μεγάλη για να αφαιρεθεί από την τομή, μπορείτε επίσης να ανοίξετε πρώτα τη χοληδόχο κύστη, να απορροφήσετε τη χολή στη χοληδόχο κύστη με έναν αναρροφητή και να τη βγάλετε μία προς μία αφού συνθλίψετε την πέτρα με λαβίδα. Εάν βρεθεί πέτρα να πέσει στην κοιλιακή κοιλότητα, βγάλτε την. Αφού ελέγξετε ότι δεν υπάρχει αίμα και υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα, τραβήξτε έξω το λαπαροσκόπιο, ανοίξτε τη βαλβίδα του σωληνίσκου για να εκκενωθεί το αέριο διοξείδιο του άνθρακα στην κοιλιακή κοιλότητα και, στη συνέχεια, τραβήξτε έξω τον σωληνίσκο. Η τομή με κάνουλα 10mm ράβεται με λεπτή κλωστή ως στρώμα περιτονίας για 1 2 βελονιές και κάθε τομή κλείνεται με αποστειρωμένη αυτοκόλλητη μεμβράνη.

(5) Μείζονες επιπλοκές

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

Η συχνότητα τραυματισμού του χοληδόχου πόρου και διαρροής χολής είναι περίπου 10 τοις εκατό. Θα πρέπει να δοθεί αρκετή προσοχή. Οφείλεται κυρίως στην ασαφή ανατομία του τριγώνου Calot, ιδιαίτερα στην έλλειψη επαγρύπνησης έναντι της κοινής παραλλαγής του κοινού χοληδόχου πόρου ή του κυστικού πόρου. Κατά τον διαχωρισμό του κυστικού πόρου, ο χοληδόχος πόρος υπέστη κατά λάθος θερμική βλάβη, δεν υπήρχε διαρροή χολής κατά τη διάρκεια της επέμβασης και η νέκρωση και η πτώση του ιστού στη θερμικά κατεστραμμένη περιοχή μετά την επέμβαση θα μπορούσε επίσης να προκαλέσει διαρροή χολής. Επιπλέον, υπάρχουν συχνά μεγάλοι πνευμονογαστρικοί χοληφόροι πόροι στο κρεβάτι της χοληδόχου κύστης. Η διεγχειρητική ηλεκτροπηξία δεν μπορεί να πήξει πλήρως και μπορεί επίσης να σχηματιστεί διαρροή χολής. Οι κύριες εκδηλώσεις του τραυματισμού του χοληδόχου πόρου είναι ο έντονος πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα, ο υψηλός πυρετός και ο ίκτερος. Οι ασθενείς με τυπικές εκδηλώσεις συνήθως αντιμετωπίζονται έγκαιρα μετά την επέμβαση. Ωστόσο, λίγοι ασθενείς εμφάνισαν μόνο κοιλιακή διάταση, έλλειψη όρεξης, χαμηλό πυρετό και προοδευτική έξαρση. Τέτοιοι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Αναφέρθηκε ότι η ενδοκοιλιακή συσσώρευση χολής βρέθηκε λίγους μήνες μετά την επέμβαση. Για να κριθεί εάν υπάρχει διαρροή χολής εξαρτάται κυρίως από το υπερηχογράφημα ή την αξονική τομογραφία και στη συνέχεια επιβεβαιώνεται με παρακέντηση με λεπτή βελόνα υπό την καθοδήγηση υπερήχου ή αξονικής ή ραδιονουκλεϊδικής ηπατοχολαγγειογραφίας.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

Το άλλο είναι η ασαφής ανατομία της ηπατικής πύλης ή η λάθος σύσφιξη της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας ή της σωστής ηπατικής αρτηρίας λόγω αιμορραγίας από την αρτηρία της χοληδόχου κύστης. Υπάρχουν επίσης αναφορές για τραυματισμό της πυλαίας φλέβας κατά τη διάρκεια της ανατομίας. Έχουν αναφερθεί αναφορές δεξιάς ηπατικής νέκρωσης που προκαλείται από λάθος σύσφιξη της ηπατικής αρτηρίας.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.